Гидронефроз

Гидронефроз: расширение ЧЛС почки как угроза функции. Причины, классификация, диагностика и лечение.

Гидронефроз (от греч. «hydor» – вода, «nephros» – почка) – это не самостоятельное заболевание, а патологическое состояние, характеризующееся стойким расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки вследствие нарушения оттока мочи. Накопление мочи приводит к повышению давления внутри почки, её растяжению и, при отсутствии лечения, к прогрессирующей атрофии почечной паренхимы и потере функции. Двусторонний гидронефроз представляет особую опасность, так как угрожает развитием острой или хронической почечной недостаточности (ОПН, ХПН).

Механизм развития гидронефроза

Основной патогенетический фактор – обструкция (препятствие) на любом уровне мочевыводящих путей:

1. Повышение давления в ЧЛС: затруднение оттока мочи приводит к её накоплению в лоханке и чашечках.
2. Расширение ЧЛС: лоханка и чашечки растягиваются под давлением скопившейся мочи.
3. Компрессия паренхимы: расширяющаяся ЧЛС сдавливает почечную ткань, нарушая кровоснабжение (ишемия) и лимфоотток.
4. Атрофия нефронов: длительная ишемия и давление приводят к гибели функциональных единиц почки – нефронов. Сначала атрофируются канальцы, затем клубочки.
5. Склероз и потеря функции: почечная ткань замещается соединительной тканью, почка сморщивается, её функция необратимо утрачивается.

Стадии гидронефроза (по степени поражения паренхимы)

I: (Пиелоэктазия): расширение лоханки. Паренхима интактна (не повреждена), функция сохранена.
II: Расширение лоханки и чашечек (гидрокаликоз). Начальное истончение паренхимы. Функция снижена.
III: Резкое расширение ЧЛС. Значительная атрофия паренхимы. Функция резко снижена или утрачена.

Причины гидронефроза

Причины классифицируются по уровню возникновения препятствия:

Внутренние причины (просвет мочевых путей):

Мочеточник

• Конкременты (камни) – самая частая причина одностороннего гидронефроза.
• Стриктуры (сужение просвета мочеиспускательного канала (уретры), вызванное рубцеванием тканей) мочеточника (послеоперационные, воспалительные, лучевые, врожденные).
• Опухоли мочеточника.
• Клапаны, дивертикулы (патологическое выпячивание стенки мочеточника)мочеточника.
• Сгустки крови (при гематурии).
• Некротизированные сосочки.

Лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС):

• Стриктура ЛМС.
• Высокое отхождение мочеточника.
• Добавочный сосуд (перекрещивающий нижний полюс почки и сдавливающий ЛМС).

Мочевой пузырь:

• Опухоли мочевого пузыря.
• Камни мочевого пузыря.
• Дивертикулы мочевого пузыря (могут сдавливать устье мочеточника).
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный ток содержимого полых органов, в частности, желудочно-кишечного тракта, по сравнению с нормальным его движением) ( (ПМР) высокой степени.

Уретра:

• Стриктуры уретры.
• Клапаны задней уретры.
• Опухоли уретры.
• Фимоз (сужение наружного кольца крайней плоти, затрудняющее выведение головки полового члена), парафимоз (состояние, при котором головка полового члена ущемляется крайней плотью, образуя болезненное и опасное кольцо) — у мужчин.
• Склероз шейки мочевого пузыря (патологическое состояние, характеризующееся рубцовым перерождением тканей в области перехода мочевого пузыря в уретру, что приводит к сужению её просвета и затруднению мочеиспускания) .
• Камни уретры.

Внешние причины (сдавление извне):

• Забрюшинные:опухоли, забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), аневризма брюшной аорты, кисты, гематомы.
• Органы малого таза:опухоли матки, яичников, простаты, эндометриоз, беременная матка, воспалительные инфильтраты.
• Функциональные (динамические):нейрогенный мочевой пузырь, длительная задержка мочи при аденоме простаты.Двусторонний гидронефроз

Возникает при обструкции ниже уровня мочеточников или при двустороннем поражении мочеточников/почек.

Причины двустороннего гидронефроза:

1. Обструкция на уровне мочевого пузыря или уретры:

• Аденома или рак простаты.
• Стриктура уретры.
• Склероз шейки мочевого пузыря.
• Нейрогенный мочевой пузырь (при травмах спинного мозга, рассеянном склерозе, диабете).
• Клапаны задней уретры (у новорожденных мальчиков).
• Большая опухоль мочевого пузыря, затрагивающая оба устья.

2. Системные заболевания:

• Забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда).
• Распространённые забрюшинные опухоли или метастазы.
• Выраженный двусторонний нефролитиаз.
• Шистосомоз (паразитарное поражение).

3. Ятрогенные причины:

• Двустороннее повреждение мочеточников во время операций (гинекологических, колоректальных).

Опасность двустороннего гидронефроза

• Острая задержка мочи (ОЗМ):полная обструкция уретры или шейки пузыря.
• Острая почечная недостаточность (ОПН):быстрое нарастание уровня креатинина и мочевины в крови из-за блокады оттока мочи с обеих сторон. Требует экстренного дренирования (установка нефростом или мочеточниковых стентов).
• Хроническая болезнь почек (ХБП) и терминальная ХПН:при длительно существующей неполной обструкции функция почек необратимо ухудшается, приводя к необходимости диализа или трансплантации.
• Инфицирование гидронефротической почки (пионефроз):застой мочи – идеальная среда для бактерий. Пионефроз – гнойное расплавление почки – угрожающее жизни состояние.Симптомы гидронефроза
• Болевой синдром:тупая, ноющая боль в пояснице (со стороны поражения) или внизу живота. При почечной колике (на фоне обструкции камнем) – острая, нестерпимая, приступообразная боль, иррадиирующая в пах, бедро, половые органы. При двустороннем процессе – боль в пояснице с двух сторон или разлитая боль в животе.
• Дизурия:учащённое, болезненное мочеиспускание, императивные позывы (при сопутствующей инфекции или патологии нижних мочевых путей).
• Гематурия:появление крови в моче (часто при камнях или опухолях).
• Пальпируемое образование:при значительном увеличении почки (особенно у детей или худых взрослых).

Диагностика гидронефроза

1. Лабораторные исследования:

• Общий анализ мочи: лейкоцитурия (признак инфекции), гематурия, протеинурия, кристаллурия (при МКБ).
• Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ (при воспалении или опухоли).
• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, электролиты (Na, K, Cl), СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ключевые показатели для оценки функции почек, особенно при двустороннем процессе.
• Посев мочи: для идентификации возбудителя инфекции и определения чувствительности к антибиотикам.
• Анализ на PSA (у мужчин при подозрении на патологию простаты).

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря:

Первичный и скрининговый метод. Позволяет:

• Обнаружить расширение ЧЛС.
• Оценить толщину и состояние паренхимы.
• Выявить камни в почках/мочеточниках.
• Оценить состояние мочевого пузыря.
• Заподозрить уровень обструкции.
• Допплерография: оценка почечного кровотока (снижается при атрофии).

3. Рентгенологические методы

• Обзорная урография: может выявить рентгенопозитивные конкременты.
• Экскреторная урография (ЭУ): внутривенное введение контраста. Позволяет оценить анатомию ЧЛС, мочеточников, мочевого пузыря, выявить уровень и степень обструкции, функцию почек. При значительном нарушении функции (высокий креатинин) или двустороннем гидронефрозе может быть неинформативна или противопоказана (риск нефропатии).

4. Компьютерная томография (КТ)

• КТ без контраста – лучший метод для выявления камней всех типов.
• КТ урография с контрастом: даёт детальную информацию об анатомии мочевых путей, уровне и характере обструкции (камень, опухоль, стриктура, внешнее сдавление), состоянии паренхимы, позволяет оценить функцию почек (выделительную фазу). Незаменима при планировании операции.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ):

МР урография: альтернатива КТ при противопоказаниях к ионизирующему излучению или йодсодержащему контрасту (беременность, аллергия, почечная недостаточность). Хорошо визуализирует мягкотканные структуры, опухоли, стриктуры. Менее чувствительна к камням.

6. Радиоизотопные исследования (нефросцинтиграфия):

Динамическая (с DTPA или MAG3): оценка раздельной и общей функции почек(самое важное при одностороннем гидронефрозе для решения вопроса об органосохраняющей операции), выявление обструкции.

• Эндоскопические методы:
• Цистоуретроскопия: прямой осмотр уретры, мочевого пузыря, устьев мочеточников. Позволяет выявить стриктуры уретры, опухоли мочевого пузыря, патологию устьев мочеточников, выполнить биопсию.
• Ретроградная уретеропиелография: введение контраста через катетер в мочеточник под контролем рентгена. Позволяет точно определить уровень и протяжённость стриктуры мочеточника. Выполняется при неинформативности других методов или перед операцией.

7. Уродинамические исследования: при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь или инфравезикальную обструкцию.

Принципы лечения гидронефроза

Неотложная помощь (дренирование):
Показания: острая почечная недостаточность (особенно при двустороннем гидронефрозе), острый обструктивный пиелонефрит/пионефроз, некупируемая почечная колика.
Методы:

• Установка мочеточникового стента (стентирование): через цистоскоп в мочеточник вводится тонкая трубка, обеспечивающая отток мочи из почки в мочевой пузырь. Менее инвазивно.
• Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС): под контролем УЗИ/КТ через кожу в поясничной области в почечную лоханку устанавливается дренажная трубка для отвода мочи наружу. Применяется при невозможности стентирования (например, при полной обструкции мочеточника опухолью, выраженной стриктуре).

Ключевой метод при двустороннем гидронефрозе с ОПН.
Этиотропное лечение (устранение причины):
Мочекаменная болезнь:

• Дистанционная литотрипсия (ДЛТ): дробление камней ударной волной.
• Контактная уретеролитотрипсия (УРСЛ): эндоскопическое дробление камня в мочеточнике лазером/ультразвуком/пневматикой.
• Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ): удаление крупных камней из почки через прокол.
• Открытая/лапароскопическая операция: редко, при очень больших или сложных камнях.

Стриктуры мочеточника/ЛМС:

• Бужирование/баллонная дилатация: эффективно при коротких негрубых стриктурах.
• Эндоуретеротомия: эндоскопическое рассечение стриктуры.
• Открытая/лапароскопическая/робот-ассистированная пластика (пиелопластика): резекция суженного участка ЛМС и формирование нового широкого соустья между лоханкой и мочеточником. Золотой стандарт лечения стриктуры ЛМС.Может выполняться с использованием внутреннего стента.

Опухоли:

• Нефруретерэктомия: удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря (при уротелиальном раке). Может быть открытой, лапароскопической или роботической.
• Лечение основной опухоли (простаты, матки, яичников, забрюшинной), вызывающей сдавление.

Патология нижних мочевых путей (при двустороннем гидронефрозе):

• Трансуретральная резекция простаты (ТУРП): при аденоме.
• Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР).
• Операции при клапанах задней уретры.
• Пластика стриктур уретры.
• Интермиттирующая катетеризация или цистостома при нейрогенном мочевом пузыре.

Забрюшинный фиброз:

• Медикаментозное лечение (кортикостероиды, иммуносупрессанты).
• Стентирование мочеточников.
• Оперативная — уретеролиз (выделение мочеточников из фиброзной ткани).

Добавочный сосуд к нижнему полюсу почки:

• лапароскопическая/открытая дислокация сосуда, пиелопластика.

Нефрэктомия (удаление почки):

Показано при полной необратимой утрате функции (терминальный гидронефроз IV-V степени по Radulescu) и наличии функционирующей контралатеральной почки. При двустороннем поражении с терминальной ХПН – диализ и трансплантация.

Прогноз и профилактика

Заключение

Гидронефроз – грозное последствие обструкции мочевых путей, требующее быстрой диагностики и дифференцированного подхода. Двусторонний процесс является ургентным состоянием с высоким риском ОПН и требует немедленного дренирования (ЧПНС/стентирование).

Современные методы визуализации (УЗИ, МСКТУ) позволяют точно установить уровень и причину обструкции.

Лечение направлено на экстренную декомпрессию с последующим устранением препятствия (эндоскопически, лапароскопически или открыто) для максимального сохранения почечной паренхимы.

Так как фосфолипиды являются основой любой клетки и её непосредственным строительным материалом, лецитин часто применяют в составе комплексной терапии при лечении различных патологий почек.

Своевременное вмешательство – ключ к предотвращению необратимой потери функции почек.

Ольга Олексенко, ЮВИКС-ФАРМ. Стаж 15 лет.

Редактор и научный сотрудник ООО ЮВИКС-ФАРМ. Стаж 15 лет.